Solicitud del propietario para participar en el programa de asistencia para la mitigación de radón a hogares de bajos ingresos

Atención: antes de comenzar a completar este formulario, prepare los documentos que se indican a continuación.  Deben presentarse estos documentos al programa LIRMA como parte del proceso de solicitud.

  • Resultados de la prueba de detección de radón en el hogar > 4 pCi/L dentro de los 12 meses de presentada la solicitud.
  • Comprobante de titularidad de la propiedad: copia de la escritura de venta con garantía o escritura de fideicomiso.
  • Copia de un estado de cuenta actual de la hipoteca.
  •  Copia de la declaración de impuestos federales sobre los ingresos que el propietario haya presentado ante el Servicio de Impuestos Internos (IRS) los años anteriores u otro comprobante de los ingresos.
  • Copia de una licencia de conducir de Colorado, documento de identidad o tarjeta de identificación militar vigente de cada persona que figura en la escritura de la vivienda.
* El asterisco rojo indica un campo obligatorio.

Información del grupo familiar:
Ingresar 0 si no hay ninguno.

Información de la propiedad:
  1. Tipo de vivienda
  1. Edificios con una a cuatro unidades
  1. Tipo de cimiento

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  1. Marque aquí si su vivienda está regida por una asociación de propietarios (HOA, por su sigla en inglés). 
      En caso afirmativo, necesitará la aprobación del plan de mitigación por parte de dicha asociación.
Quien suscribe certifica por el presente que la totalidad de la información que antecede es verdadera, correcta y completa, y autoriza al Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado a efectuar las investigaciones independientes que sean necesarias para verificar la información suministrada en el formulario de solicitud. Asimismo, el solicitante comprende que el Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado no acredita, certifica, recomienda o respalda a los contratistas individuales y no es responsable del trabajo realizado o las obligaciones contraídas por estos.
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A los efectos del presente formulario, el Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado acepta el nombre y fecha ingresados como su firma electrónica, equivalente a su firma válida suscrita en un ejemplar del formulario en papel. Por definición, el presente formulario completado de forma electrónica conlleva los mismos derechos y obligaciones que un formulario firmado a mano.