Solicitud del propietario para participar en el programa de asistencia para la mitigación de radón a hogares de bajos ingresos

Atención: antes de comenzar a completar este formulario, prepare los documentos que se indican a continuación. Deben presentarse estos documentos al programa LIRMA como parte del proceso de solicitud.

Resultados de la prueba de detección de radón en el hogar > 4 pCi/L dentro de los 12 meses de presentada la solicitud.
Comprobante de titularidad de la propiedad: copia de la escritura de venta con garantía o escritura de fideicomiso.
Copia de un estado de cuenta actual de la hipoteca.
Copia de la declaración de impuestos federales sobre los ingresos que el propietario haya presentado ante el Servicio de Impuestos Internos (IRS) los años anteriores u otro comprobante de los ingresos.
Copia de una licencia de conducir de Colorado, documento de identidad o tarjeta de identificación militar vigente de cada persona que figura en la escritura de la vivienda.

* El asterisco rojo indica un campo obligatorio.

Primer nombre del propietario *

Apellido *

Inicial del segundo nombre

Primer nombre del copropietario

Apellido

Inicial del segundo nombre

Dirección *

Ciudad *

Condado *

Código postal *

Número de teléfono (diez dígitos, sin guiones) * 🛈

Número de teléfono secundario (diez dígitos, sin guiones) 🛈

Correo electrónico *

Información del grupo familiar:
Ingresar 0 si no hay ninguno.

Cantidad de adultos en el hogar *

Cantidad de adultos con discapacidad *

Cantidad de personas de tercera edad (62 años o mayores) *

Cantidad de niños (menores de 18 años) *

Cantidad de niños con discapacidad *

El ingreso bruto ajustado de su hogar *

Información de la propiedad:

Tipo de vivienda

Vivienda unifamiliar

Vivienda prefabricada

Edificios con una a cuatro unidades

Casa adosada

Condominio

Tipo de cimiento

4. Fecha de compra de la vivienda * +

5. Precio de compra *

6. Año en que se construyó la vivienda *

Marque aquí si su vivienda está regida por una asociación de propietarios (HOA, por su sigla en inglés).
En caso afirmativo, necesitará la aprobación del plan de mitigación por parte de dicha asociación.

Sí (existe una asociación de propietarios activa).

8. Monto total adeudado de la vivienda a la fecha
(incluir primera y segunda hipoteca, préstamos, gravámenes, etc.). *

Exoneración de responsabilidad por costos secundarios vinculados a la mitigación de radón

Se evaluará en cada caso en particular el costo de trasladar las pertenencias del propietario de la vivienda cuando esto sea necesario para instalar el sistema. El CDPHE no acepta responsabilidad alguna por los objetos que se rompan, extravíen o no se traten con cuidado.

Soluciones alternativas para la mitigación de radón. Siempre que no se logre reducir los niveles de radón por debajo de 4 pCi/L con el empleo de as técnicas tradicionales de despresurización activa del suelo, se considerará en cada caso en particular la posibilidad de adoptar un enfoque alternativo vinculado a los sistemas de calefacción, ventilación y aire acondicionado.

El programa de asistencia para la mitigación de radón en hogares de bajos ingresos (LIRMA) no puede cubrir los costos que no estén directamente relacionados con la instalación del sistema de mitigación de radón, a no ser que una organización de vecinos (HOA) lo exija. En el caso de que dichos gastos se consideren como necesarios para una instalación segura y exitosa del sistema, el propietario de la vivienda deberá pagar por dichos costos o retirar su solicitud. Entre dichos gastos se incluyen, si bien no de forma exclusiva, el exterminio de plagas o las modificaciones estructurales vinculadas a la estabilidad, accesibilidad o seguridad de la vivienda.

Quien suscribe certifica por el presente que la totalidad de la información que antecede es verdadera, correcta y completa, y autoriza al Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado a efectuar las investigaciones independientes que sean necesarias para verificar la información suministrada en el formulario de solicitud. Asimismo, el solicitante comprende que el Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado no acredita, certifica, recomienda o respalda a los contratistas individuales y no es responsable del trabajo realizado o las obligaciones contraídas por estos.

Firma del propietario *

Fecha * +

Firma del copropietario

+

A los efectos del presente formulario, el Departamento de Salud Pública y Medio Ambiente de Colorado acepta el nombre y fecha ingresados como su firma electrónica, equivalente a su firma válida suscrita en un ejemplar del formulario en papel. Por definición, el presente formulario completado de forma electrónica conlleva los mismos derechos y obligaciones que un formulario firmado a mano.