Ingrese su información a continuación. Los elementos con un * rojo son obligatorios.

Si necesita ayuda con pago de alquiler, pago de servicios basicos etc, por favor llene el siguiente formulario. Si desea hablar con alguien en persona, por favor llame a nuestro Centro de Línea de Ayuda: (206) 767-6449, estamos abiertos de lunes a viernes, 8am-3pm (excluyendo las dias festivos).

IMPORTANTE

Lea antes de enviar su solicitud en línea:

1. Esta aplicación es sólo para nuevas solicitudes. Si actualmente tiene una solicitud pendiente,por favor realice un seguimiento con nuestro Centro de Línea de Ayuda.

2. Actualmente no podemos ayudar en Bell Town, Tukwila o South Park.

3. Para Recursos Comunitarios en el Condado de King, marque 2-1-1 o (800) 621-4636 (Lunes a Viernes, 8am-6pm) O en línea: 2-1-1 Recursos comunitarios en línea:

4. Por favor llame directamente a la oficina de San Vicente de Paúl si vive en:Póngase en contacto directamente con nuestras oficinas de San Vicente de Paúl, si vive en:

* Condado de Snohomish: (425) 355-3504

* Condado de Pierce: (253) 474-0519

5. La presentación de una solicitud en línea NO garantiza la ayuda.

Etnicidad

*

Estado de Inmigrante

*

Apellido *

Nombre de Pila *

Fecha de Nacimiento

* +

Género

*

NSS (Últimos 4)

Dirección (Si es una persona sin hogar,
por favor indique dónde está, es decir,
en un parque o estacionamiento) * 🛈

Apt #

Nombre del edificio o apartamento si corresponde

Ciudad

*

Estado

Código Postal

*

Sin Hogar

* 🛈

Teléfono 1 * Utilice guiones [-]

*

Teléfono 2

Correo Electrónico

¿Militar de Estados Unidos?
. *

¿Sobreviviente de DV?

*

¿Discapacitado?

*

Lista # de
otros adultos
en el hogar *

Número de Niñas
(menores de 18 años) *

Número de Niñas (menores de 18 años)

Edades de las niñas de 1 a 17 años *

Número de Niños
(menores de 18 años) *

Número de Niños
(menores de 18 años)

Edades de las niños de 1 a 17 años *

Total del Hogar

* 🛈

Aparte de la ayuda para el alquiler o los servicios públicos, ¿qué tipo de ayuda necesita? (por favor elija)

Asistencia de alquiler

	Necesitas ayuda para alquilar		¿Tiene un aviso de desalojo?
Por favor, responda todas las respuestas que correspondan:

Información de alquiler

	Ingrese su información a continuación:
Nombre del Dueña/Dueño	Ingrese su información a continuación:
Número de contacto del propietario:	Ingrese su información a continuación:
Monto total adeudado (incluyendo honorarios):	Ingrese su información a continuación:
Cantidad con la que necesita ayuda:	Ingrese su información a continuación:

Pago de Servicios basicos (agua, electricidad, etc)

	¿Necesita ayuda de utilidad?		¿Tiene un aviso de desconexión?		¿Su utilidad ya está desconectada?
Por favor, responda todas las respuestas que correspondan:

Información de Utilidad

	Ingrese su información a continuación:
Nombre de la compañía de servicios públicos Proveedor:	Ingrese su información a continuación:
Número de cuenta:	Ingrese su información a continuación:
Monto total adeudado (Incluyendo recargos):	Ingrese su información a continuación:
Cantidad con la que necesita ayuda:	Ingrese su información a continuación:

Por favor, indique la cantidad en dólares de la asistencia de otros recursos a continuación: por ejemplo: ELIA, Multi Service Center (MSC), Centerstone, etcétera.

0/250 caracteres

Su solicitud en línea será enviada a nuestro especialista de admisión. Por favor espere hasta 7 días para una llamada de regreso de uno de nuestros voluntarios. Cuando lo llaman puede ser de un número anónimo o privado, así que por favor conteste todas las llamadas hasta que se comunique con usted. La presentación de una solicitud en línea NO garantiza la ayuda.