Liberation75 Last Chance Collection Survivor Contact Form (French)

Nom de la personne interviewée: *

Pays d'origine de la personne interviewée: *

Date de naissance de la personne interviewée: *

Préférence de langue: *

Bref résumé de l'expérience: *

1er point de contact (veuillez indiquer vos coordonnées, à moins que vous désiriez nommer une autre personne à titre de premier point de contact): *

Lien entre le premier point de contact et la personne interviewée: *

Courriel du premier point de contact: *

Numéro de téléphone du premier point de contact: *

2e point de contact:

Lien entre le seconde point de contact et la personne interviewée:

Courriel du seconde point de contact:

Numéro de téléphone du seconde point de contact:

Adresse municipale actuelle de la personne interviewée: *

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Dans l'affirmative, où et quand?

Préférez-vous que votre témoignage soit enregistré en personne ou virtuellement? *

Merci! Un membre de notre personnel communiquera avec vous dans les trois semaines suivant la soumission de ce formulaire. Si vous n'avez pas eu de nos nouvelles après cette période, veuillez envoyer nous un courriel à mh_884@usc.edu

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