Liberation75 Last Chance Collection Survivor Contact Form (Russian)

Имя и фамилия интервьюируемого *

Родная страна интервьюируемого *

Дата рождения интервьюируемого *

Предпочитаемый язык *

Краткое изложение своей истории *

Контактное лицо 1 (укажите свою контактную информацию, если не хотите выбрать в качестве основного контактного лица другого человека) *

Кем приходится контактное лицо 1 интервьюируемому *

Контактный адрес электронной почты 1 *

Контактный телефон 1 *

Контактное лицо 2

Кем приходится контактное лицо 2 интервьюируемому

Контактный адрес электронной почты 2

Контактный телефон 2

Текущий адрес проживания интервьюируемого *

Предоставляли ли вы свидетельство раньше? *

Если да, то где и когда?

Вы бы предпочли, чтобы ваше свидетельство было записано при личной встрече или виртуально? *

Спасибо! После того как вы отправите эту форму, сотрудник свяжется с вами в течение трех недель. Если вы не получите ответа по истечении этого времени, свяжитесь с нами по адресу электронной почты: mh_884@usc.edu

Report abuse