Liberation75 Last Chance Collection Survivor Contact Form (Hebrew)

שם המרואיין *

מדינת המוצא של המרואיין *

תאריך לידה של המרואיין *

שפה מועדפת *

סיכום קצר של ניסיון קודם *

איש קשר 1 (אנא מלא את פרטי הקשר שלך אלא אם תרצה שמישהו אחר יהיה איש הקשר העיקרי) *

הקשר בין איש הקשר 1 לבין המרואיין *

כתובת מייל של איש הקשר *

מספר טלפון של איש הקשר *

איש קשר 2

הקשר בין איש הקשר 2 לבין המרואיין

כתובת מייל של איש הקשר

מספר טלפון של איש הקשר

כתובת פיזית עכשווית של המרואיין *

האם נתת עדות בעבר? *

?אם כן, איפה ומתי

?האם תעדיף שהעדות שלך תוקלט פנים מול פנים או באופן וירטואלי *

תודה! אחרי שתגיש את הטופס, איש צוות ייצור קשר עמך תוך שלושה שבועות. אם לא שמעת כלום אחרי תקופת זמן זאת, אנא צור עמנו קשר mh_884@usc.edu